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Autres
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QUELS SONT LES MAUX DONT VOUS SOUFFREZ RÉGULIÈREMENT ?
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SOUFFREZ-VOUS DE BRONCHITE CHRONIQUE ? Oui Non
SOUFFREZ-VOUS D'INSOMNIES ? Oui Non
SOUFFREZ-VOUS DE RHUMATISMES AIGUS OU CHRONIQUES ? Oui Non
SOUFFREZ-VOUS DE SURCHARGE PONDÉRALE ? Oui Non
SOUFFREZ-VOUS DU STRESS ? Oui Non
SOUFFREZ-VOUS DE TROUBLES VEINEUX ? Oui Non
Si oui, lesquels :
Jambes lourdes
Varices
Hémorroïdes
Ulcères variqueux
SOUFFREZ-VOUS D'ALLERGIES ? Oui Non
Si oui, lesquelles :
Pollens
Poussières
Acariens
Médicamenteuses
Autres (les mentionner)
SOUS QUELLES FORMES ?
Rhume des foins
Asthme
Urticaire
Eczéma
Autres (les mentionner)
A QUEL(S) TYPE(S) DE THÉRAPEUTIQUE(S) FAÎTES VOUS APPEL LE PLUS SOUVENT ?
(vous pouvez en cocher plusieurs)
Chimiothérapique
Phytothérapique
Homéopathique
Naturelle
Autres (les mentionner)
A QUEL(S) TYPE(S) DE THÉRAPEUTIQUE(S) FAÎTES VOUS LE PLUS CONFIANCE ?
(vous pouvez en cocher plusieurs)
La thérapeutique officielle
L'homéopathie
L'acupuncture
La phytothérapie
L'oligothérapie
Autres (les mentionner)
QUELLES SONT LES FORMES DE PRÉSENTATION QUE VOUS PRÉFÉREZ VOUS VOIR PRESCRIRE ?
(vous pouvez en cocher plusieurs)
Gélules
Comprimés
Capsules
Ampoules buvables
Flacon de liquide ou de sirop
Suppositoires
Ampoules injectables
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